一、目的

规范参保人员住院管理，保障医保基金安全。

二、范围

全体医务人员、本市参保人员。

三、内容

（一）严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准和ICD病种目录管理规定，杜绝无指征住院、放宽入院指征住院。开具住院票时告知参保人员住院期间不得擅自离院的规定。

（二）护士在办理入院手续时再次告知参保人员及家属，住院患者不得擅自离院居家；护士按护理级别要求加强巡视，发现患者不在病房当即联系患者及时返院，必要时通知院总值班。

（三）医保办每月不定期组织住院参保人员在院情况专项检查，对不服从医院管理的患者，发放［医疗保险住院病人督导警示单］，由医保办统一取消“先看病、后付费”待遇。

（四）医疗保险住院病人督导工作流程

1.督导科室一发现离院患者一住院科室电话通知其返院一填写［医疗保险住院病人督导警示单］

（1）及时返院者一一临床科室拍照上传医保办检查人员微信

（2）未返院者一与下一班进行交接一向患者出示［医疗保险住院病人督导警示单］－科室填写［参保人员变更资费通知单］交住院处

（五）违规与处罚

1.科室禁止出现下列情形，否则视为挂床住院

医嘱无外出检查治疗项目的；参保人员无住院所需洗漱用品及其他生活用品的；病历中无出院医嘱的；有住院病历、但无检查检验结果的；住院期间，参保人员正常考勤上班或正常开展生产劳动。

2.有下列情况之一的，视为分解住院

参保人员住院期间在同一医院因专科治疗重新办理出入院手续的。参保人员病情不符合出院标准而让患者转为自费住院段时间后再重新转为医保住院的。定点医疗机构以超定额为由，让不符合出院标准的参保人员办理出院手续的。参保人员出院后，在15日内因同一种疾病（非急诊或化疗）再次住院的。

3.一个年度内，被医保局初次查实挂床或分解住院的，责令退回本次全部违规医疗费用

第二次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，并处以违规金额2-5倍罚款；第三次查实的，

责令退回本次全部违规医疗费用，并处以违规金额2-5倍罚款，取消医保定点医院资格。

四、流程与表单

1.［医疗保险住院病人督导警示单］

2.［参保人员变更资费通知单］

医疗保险住院病人督导警示单

病区： 床号： 姓名：

尊敬的患者朋友：

嘉祥县人民医院医保办于    月    日   时进行住院患者在院情况专项检查，

您在治疗后未在病区内住院观察，总值班人员已与您进行电话联系。如拒绝服从科室住院病人在院管理，电话联系1小时内未及时返院者，给予警告处理，取消您本次住院“先看病后付费”待遇。请到住院处办理缴费手续。

如经医保局查实您因擅自离院被判定为“拄床住院”，将取消本次住院报销待遇。

请积极配合科室住院病人在院管理，祝您早日康复！

科室盖章 医保办公章

说明：

根据《济宁市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》规定，如被医保管理部门查实认定为挂床住院行为，第一次责令退回本次全部违规医疗费用。第二次查实责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库。

参保人员变更资费通知单