问：据悉《关于做好长期护理保险失能等级评估工作的通知》（济医保字〔2024〕17号）已印发，该文件都有哪些主要内容？

答：《通知》核心内容主要涉及以下三个方面：一是失能等级及评估标准；二是评估程序；三是护理服务类型及服务内容。

问：文件下发后，我市长期护理保险采用什么失能等级及评估标准？

答：根据《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》(医保办发〔2021〕37号) 要求，在全市范围内全面实施应用《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》，执行国家统一的失能等级评估维度、评估指标、评估分值及失能等级确定办法，并出具失能等级评估结论。

问：我市长期护理保险哪些人可以申请长期护理保险待遇？

答：我市参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能已达30天以上，且经医疗机构规范治疗，失能状态预期持续6个月以上，生活不能自理，病情基本稳定的，可以申请长期护理保险待遇。

问：文件下发后，参保人员申请长期护理保险待遇具体程序是什么？

答：（一）个人申请。参保人员需办理医疗专护、机构护理、居家护理的，由本人或其监护人、委托代理人携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向定点护理服务机构、医疗保障经办机构或委托经办机构提出申请，并填写《长期护理失能等级评估申请表》（附件1）和《长期护理等级自评表》（附件2）。

（二）机构初评。定点护理服务机构收到申请后，按规定安排医保医师对申请人的病情和自理情况进行初步审核，初步评估符合条件的，在收到申请后3个工作日内，通过医疗保障信息系统向所在地医疗保障经办机构（或委托经办机构）进行网上申请。

（三） 现场评估。医疗保障经办机构（或委托经办机构）在收到网上申请后3个工作日内，安排评估人员按照《长期护理失能等级评估表》（附件3）规定的相关项目进行现场评估，原则上应有至少2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估并保存现场影像资料。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。

同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

条件成熟后，逐步过渡到由医疗保障经办机构授权的第三方评估机构进行评估。

（四）结论公示及送达。现场评估结束后，现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认，按照《长期护理综合失能等级划分表》（附件4）划定失能等级。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的应进行社会公示，公示期不少于5天。不符合待遇享受条件的或经公示无异议的，应于2个工作日内将评估结论书将送达申请人，并上传至医疗保障信息系统。公示期满次日为核准建床的起始日期，有效期为2年。定点护理服务机构为申请长期医疗护理的参保人员建床后，要及时进行身份识别、指纹对比和联网登记工作。

问：参保人享受长护险待遇后如果失能状态发生变化或评估有效期临近到期，应该怎么办？

答：参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向统筹地区医疗保障经办机构（或委托经办机构）申请重新评估。统筹地区医疗保障行政部门、经办机构（或委托经办机构）通过监督检查、审核稽核、投诉举报等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，统筹地区医疗保障经办机构（或委托经办机构）应当组织重新评估。

评估有效期届满前，统筹地区医疗保障经办机构（或委托经办机构）应组织对需继续享受长护险待遇的参保人进行重新评估。经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。

问：哪些情形会导致评估终止？

答：评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：

1、拒不接受失能等级评估信息采集的；

2、无正当理由不配合失能等级评估的；

3、其他原因导致失能等级评估终止的。

问：长期护理保险有哪些护理服务类型及服务内容？

答：长护险分为医疗专护、机构护理、居家护理三种护理服务类型。

（一）医疗专护是指定点医疗机构设置医疗专护病房，为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务和基本生活照料服务。

（二）机构护理是指定点养老机构为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务和基本生活照料服务。

（三）居家护理是指定点护理服务机构安排医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务和基本生活照料服务。

不同失能等级，选择相应的服务类型：失能等级为2级（中度失能）的，可申请居家护理，申请机构护理或医疗专护的，按居家护理的标准进行结算；失能等级为3级（重度失能Ⅰ级）的，可申请居家护理或机构护理，申请医疗专护的，按机构护理的标准进行结算；失能等级为4级（重度失能Ⅱ级）或5级（重度失能Ⅲ级），可申请居家护理或机构护理或医疗专护。

问：文件下发后，长期护理保险护理服务类型在服务时长、服务频次、医护人员巡诊方面有哪些具体规定？

答：医疗专护及机构护理，定点护理服务机构需根据失能人员需求为其提供24小时连续基本生活照料服务及医疗护理服务。    

居家护理，定点护理服务机构需提供每次不低于１小时的基本生活照料服务及医疗护理服务。依据参保人员失能等级享受相应的居家护理服务频次：失能等级为2级（中度失能）的，每周可享受2次上门护理服务；失能等级为3级（重度失能Ⅰ级）的，每周可享受3次上门护理服务；失能等级为4级（重度失能Ⅱ级）或5级（重度失能Ⅲ级）的，每周可享受5次上门护理服务。护理员每次上门护理时应填写《济宁市长期护理保险护理员服务项目表》（附件5），由护理员和参保人员或家属（监护人）分别签字确认。

享受机构护理或居家护理的失能人员须由医保医师和执业护士共同管理，合理安排巡诊服务，每次巡诊应填写《济宁市长期护理保险巡诊表》（附件6），由巡诊人员和参保人员或家属（监护人）分别签字确认。医保医师每月巡诊不少于1次，执业护士巡诊依据参保人员失能等级享受相应的巡诊频次：失能等级为2级（中度失能）的，每月巡诊一次；失能等级为3级（重度失能Ⅰ级）的，每两周巡诊一次；失能等级为4级（重度失能Ⅱ级）或5级（重度失能Ⅲ级）的，每周巡诊一次。康复治疗师（士）、养老护理员和健康照护师 (长期照护师)根据参保人员病情和需要提供相应服务。